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tibio tarsicaUNA CAVIGLIA LESA ED INSTABILE RAPPRESENTA IL PRESUPPOSTO DI DISTORSIONI RECIDIVANTI. SI COMPRENDE QUINDI L'IMPORTANZA DI UNA BUONA  RIEDUCAZIONE DOPO UN EPISODIO DISTORSIVO

In Italia si stimano circa 5000 traumi distorsivi  all'articolazione tibio-tarsica al giorno, una gran parte dei quali avvengono in ambito sportivo-ricreativo.
L'articolazione tibio-tarsica( comunemente chiamata caviglia) avviene fra tibia, perone ed astragalo; è rinforzata da capsula articolare e legamenti (medialmente il legamento deltoideo, quattro capi: tibio astragalico anteriore e posteriore, tibio-scafoideo e tibio-calcaneare e lateralmente tre capi: peroneo-astragalico anteriore e posteriore, legamento peroneo-calcaneare).
L'articolazione tibio-tarsica è un ginglimo angolare che consente movimenti di flesso-estensione e di prono-supinazione, che, per sommazione, determinano anche un movimento di rotazione. L'articolazione tibio-tarsica si può considerare come un organo di senso, per la presenza di tanti recettori tendinei, articolari e muscolari. Questi recettori servono per inviare al Sistema Nervoso Centrale (SNC) le informazioni captate dall'articolazione e riguardanti la postura, assicurando un adattamento posturale congruo alle situazioni della vita quotidiana e dello sport.
Distorsione: è la perdita momentanea e incompleta dei rapporti articolari fra due capi ossei.La distorsione tibio tarsica( di seguito distorsione t.t.) è uno dei traumi più frequenti dell'arto inferiore (38% del totale) e gli sports nei quali questo trauma è più frequente sono : pallavolo(56%), basket(55%), calcio e calcetto(51%) corsa (40%).
Il meccanismo più comune che causa la distorsione t.t. è rappresentato da una brusca sollecitazione in rotazione interna della caviglia (supinazione),con frequente lesione del legamento collaterale della caviglia, della capsula articolare e di vasi sanguigni.
 Può verificarsi in seguito ad un trauma diretto (tackle) o per causa indiretta  ( caduta su un piede di un avversario o compagno di squadra)o difettoso appoggio sul terreno .
La distorsione tibio-tarsica viene spesso sottovalutata ed in questi casi ,anche a guarigione avvenuta, spesso rimane un dolore residuo abbastanza significativo, oltre a   limitazioni funzionali anche serie.
Anche dopo che il trauma è stato curato si ha una percentuale variabile di pazienti, che va dal 10% al 30% ,che lamentano una sintomatologia cronica caratterizzata da sinoviti, tendinopatie, rigidità, aumento di volume, dolore ed insufficienza muscolare, associati o meno ad instabilità del collo del piede con difficoltà a deambulare su terreni irregolari o episodi distorsivi recidivanti, e questo a prescindere dal  trattamento dell'episodio acuto. Questo avviene perchè il danno del trauma distorsivo non avviene solo a carico del tessuto legamentoso, ma anche del tessuto nervoso e muscolo-tendineo intorno al complesso della caviglia.
Infatti, in seguito al trauma, la lesione di alcune fibre capsulari e tendinee, l'insorgenza di edema e  gli stimoli dolorosi,  alterano il sistema di feed-back “stimolo propriocettivo-risposta neuromuscolare” aumentando il rischio di recidive a carico dell'articolazione colpita.
La sintomatologia è costituita da:
dolore vivo, localizzato a livello della zona anteriore del malleolo;

  • tumefazione precoce, a volte imponente,  a livello periarticolare,segno della rottura della piccola arteriola passante al di sopra del legamento peroneo-astragalico anteriore (segno di Robert-Jaspert);
  • ecchimosi tardiva localizzata in zona declive(regione sottomalleolare);
  • impotenza funzionale relativa o assoluta causata dal dolore che il paziente avverte durante i movimenti dell'articolazione;
  • instabilità dell'articolazione tibio-tarsica;
  • in rari casi di rottura totale del compartimento esterno, segno del cassetto anteriore.

Subito dopo l'evento, oltre all'esame clinico, che resta sempre essenziale, specie in presenza di di traumi di una certa entità, sarà indispensabile praticare una radiografia sotto stress per quantificare il danno legamentoso.
Classificazione
In base all'esame clinico e radiografico le distorsioni t.t. vengono così classificate:

  • distorsioni di 1° grado: con “stiramento” dei legamenti, senza rottura. Caviglia stabile.
  • distorsioni di 2° grado: parziale rottura dei legamenti. Tumefazione conseguente a sanguinamento dei tessuti. Parziale instabilità;
  • distorsioni di 3° grado: completa rottura dei legamenti. Grave instabilità.

In questa sede,  dopo le dovute premesse di carattere anatomo-patologico, ci  occuperemo esclusivamente della riabilitazione dopo distorsione t.t.nello sportivo.
Trattamento e Riabilitazione delle distorsioni t.t. nello sportivo: a seconda del grado della distorsione il trattamento può essere di tipo chirurgico o conservativo (immobilizzazione gessata o in tutore)
Nella distorsione di 1° grado una riabilitazione idonea può portare alla ripresa dell'attività sportiva nel giro di una/due settimane;
Nella distorsione di 2° grado l'attività sportiva sarà vietata per un periodo di 4/6 settimane e sarà estremamente importante un programma riabilitativo e di reinserimento nell'attività sportiva;
Nella distorsione di 3° grado  sarà necessario un lungo periodo riabilitativo e talora residua instabilità della caviglia.
La riabilitazione inizia subito dopo il trauma, ispirandosi ai principi di cui all'acronimo
          Rest                                Riposo
           Ice                                  Ghiaccio
          Compression               Compressione
          Elevation                         Elevazione
Per i primi due-tre giorni l'arto interessato va tenuto in scarico (elevazione) con applicazioni di ghiaccio con fasciature moderatamente compressive (crioterapia),e naturalmente va osservato riposo.Il ghiaccio elimina il dolore, riduce il versamento interno di liquidi ed elimina pure le contratture muscolari riflesse, cioè non dipendenti dalla nostra volontà, ma che spesso sono causa di sofferenza.
Le applicazioni di ghiaccio vanno mantenute almeno per venti minuti e ripetute ogni tre ore circa per i primi tre giorni. Quindi si suggerisce una bendatura che comprima la parte infortunata, facendo però bene attenzione che la gamba sia perfettamente perpendicolare al piede, cioè alla fine del bendaggio la posizione tra piede e gamba dev’essere quella della lettera “elle” maiuscola. Attenzione anche a non stringere troppo la fasciatura: una stretta eccessiva fermerebbe il riassorbimento del gonfiore, peggiorando la situazione.
Una volta regredita la sintomatologia acuta si inizia una chinesiterapia precoce che consiste in movimenti progressivi della caviglia, prima fuori carico e quindi a carico gradualmente crescente sino al raggiungimento della ripresa funzionale.
A ciò segue un programma di potenziamento muscolare mirato dei muscoli peroneali , procedendo contestualmente con la  ginnastica propriocettiva.
Quest'ultima rappresenta una fase molto importante del recupero dell'atleta dopo infortunio,e prende il suo nome dai recettori propriocettivi, veri e propri sensori nervosi estremamente specializzati e  presenti in numero elevato nel piede, particolarmente nella capsula articolare,sui legamenti dell'articolazione tibio-tarsica, dell'articolazione sotto-astragalica e dell'articolazione metatarso-falangea del 1° dito, zone fondamentali per un'ottimale dinamica in stazione eretta.
Questi sensori hanno il compito di inviare continue informazioni sullo stato di tensione dei tessuti al Sistema Nervoso, dimodoche questo reagisca in maniera adeguata “disponendo” contrazioni muscolari estremamente rapide  dei muscoli peronieri,  che hanno la funzione di stabilizzare  l'articolazione anche in condizioni dinamiche particolarmente stressanti per la caviglia.
I propriocettori, unitamente ai recettori visivi, vestibolari ed uditivi, forniscono informazioni anche al cervelletto per il corretto mantenimento del corpo nello spazio.

Fasi della riabilitazione propriocettiva:

E'evidente ,quindi, che per il riabilitatore diventa fondamentale recuperare le capacità propriocettive e stimolarle per restituire all'articolazione traumatizzata la piena efficienza e fuinzionalità e potersi “difendere” al meglio dai successivi “attacchi”
La riabilitazione propriocettiva conosce tre fasi:

  • fase inziale;
  • fase intermedia a carico limitato;
  • fase finale.

Nella 1^ fase si utilizzano prevalentemente le tavolette instabili di Freeman a mezzelune, mantenendo range articolari che non causano dolore. Gli esercizi vanno eseguiti fuori carico (a paziente seduto). Il movimento è lento, controllato, e va eseguito anche ad occhi chiusi per esaltare le qualità propriocettive.
Possono inoltre essere usate diverse apparecchiature, quali il Delos Postural System, o il Pro Kin, che, quando l'atleta si esercita sulla pedana, forniscono, tramite software dedicati, il feed-back visivo che permette di visualizzare sullo schermo dei tracciati o seguire dei percorsi prestabiliti muovendo la pedana col piede e verificando in tempo reale precisione e/o errori che si commettono.
Ancora, è possibile, grazie a celle di carico che misurano la forza applicata sulla tavoletta, eseguire gli esercizi aggiungendo anche il parametro “controllo del peso applicato”
Nella fase intermedia a carico limitato  si ripropongono gli esercizi della 1^ fase, ma in stazione eretta, col piede sano poggiato al suolo. Si aumenta progressivamente il carico, sempre in assenza di dolore e si inizia il lavoro in acqua(idrochinesiterapia);
Nel lavoro in acqua, grazie alla spinta idrodinamica, è possibile anticipare gli esercizi in ortostatismo a pieno carico.
Inizialmente è bene effettuare semplici affondi e/o piegamenti ed allungamenti degli arti inferiori ad occhi chiusi: le piccole instabilità che si generano durante l'esecuzione proprio a causa dell'assenza di visione, sono in grado di stimolare la risposta dei propriocettori.
Anche nell'idrochinesiterapia si  utilizzano le tavolette instabili di Freeman , in carico bipodalico, prima ad occhi aperti e poi ad occhi chiusi .
Fase finale:
Aumenta notevolmente l'intensità con l'esecuzione di esercizi a carico sempre maggiore, esercizi con spostamento di carico laterale ed antero-posteriore giungendo quindi ad esercizi nei quali viene chiesto all'atleta di mantenere l'equilibrio in condizioni di sempre maggiore instabilità, sia in appoggio bipodalico che monopodalico, riducendo gradualmente la superficie d'appoggio sulle tavolete di Freeman.il paziente è ben avviato verso la ripresa del gesto atletico.
Il bendaggio funzionale  
chiamato anche “taping”, viene utilizzato in molte discipline sportive in quanto consente una più rapida ripresa dell'attività sportiva dopo lesioni capsulo-legamentose, la pratica dell'attività sportiva in condizioni di instabilità cronica dell'articolazione, ed un'efficace prevenzione delle lesioni negli sports caratterizzati da intensa sollecitazioni alle caviglie.
Mutuato dal basket, il bendaggio funzionale conferisce stabilità funzionale all'articolazione senza peraltro ostacolare la circolazione sanguigna. Può essere applicato da terzi, ma anche autoapplicato, ed è consigliabile, prima della sua applicazione, aver già svolto parte del riscaldamento.
Ha un'efficacia ormai assodata, e per la sua applicazione vengono utilizzati spray adesivi anallergici, particolari cerotti, Tensoplast ed altri prodotti appositamente creati.
Trattamenti associati:
E' utile, nel corso del trattamento, associare:

  • elettroterapia antalgica;
  • ultrasuonoterapia;
  • elettrosterapia di stimolazione dei muscoli peronieri e plantari.

Conclusioni

Il trauma distorsivo non deve mai essere sottovalutato

Si ribadisce ancora che
UNA CAVIGLIA LESA ED INSTABILE RAPPRESENTA IL PRESUPPOSTO DI DISTORSIONI RECIDIVANTI. SI COMPRENDE QUINDI L'IMPORTANZA DI UNA BUONA  RIEDUCAZIONE DOPO UN EPISODIO DISTORSIVO
Pertanto, oltre a non dover dimenticare mai che è indispensabile seguire allenamenti adeguati, (specie  i soggetti a rischio) effettuare un'appropriata preparazione all'attività(riscaldamento pre-gara), utilizzare  idonei strumenti tecnici (scarpe...), taping e gli esercizi di propriocezione,che sono non solo strumenti formidabili di cura, ma anche potenti mezzi di prevenzione, di questa molto diffusa e solo apparentemente poco invalidante patologia, non bisogna mai trascurare la fase di “guarigione sportiva”, ossia quella fase in cui l'atleta riacquista la capacità di eseguire nuovamente i gesti tecnici specifici della disciplina, seguendo sempre un adeguato protocollo riabilitativo che possa restituire l'atleta al “suo” sport ,nelle migliori condizioni e soprattutto in adeguati “range”di sicurezza.


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